縣級公立醫院在醫保制度改革、公立醫院改革、财政補償機制等政策影響下(xià)，發展受到了一(yī)定程度的影響，加大(dà)了縣級公立醫院的運營壓力。在國家對公立醫院改革等政策影響下(xià)，縣級公立醫院如何抓住發展機遇，如何改變應對突發公共事件的策略，成爲縣級公立醫院運營需面對的新的課題。

公立醫院改革政策包括醫療保障支付方式改革制度、醫療價格改革制度、醫院績效考核管理改革制度、補償機制改革制度。縣級公立醫院在日益激烈的醫療市場競争下(xià)，醫院運營和發展現狀存在諸多困境。

(一(yī))醫保制度改革的現狀根據浙江省人力社保廳《關于進一(yī)步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知(zhī)》要求，溫州市實行基本醫療保險費(fèi)用總額預算、總額包幹、年終結算的管理辦法，在一(yī)定程度上制約了不合理醫療費(fèi)用過快增長，減輕患者醫療費(fèi)用負擔，但實行總額包幹限制了縣級公立醫院的發展，導緻醫院定位和管理被限定在畫好的圈，超支部分(fēn)按比例要醫院自負虧損，同時醫院要墊付一(yī)到兩個月的醫保費(fèi)用，現金流周轉困難，不利于醫院的經濟運行，加重醫院經營運行壓力，不利于醫院長遠發展。

(二)醫療價格改革制度有待完善

醫療價格改革在一(yī)定程度上緩解了病人看病難、看病貴的問題，從政府層面達到了改革的目标，但實際上部分(fēn)政策不符合縣級公立醫院的長遠發展，醫療服務價值得不到完全體(tǐ)現，在藥品和耗材取消加成實行零差率的情況下(xià)，醫院生(shēng)存和發展舉步維艱，經營效益得不到改善，同時也加重了财政補貼負擔。

(三)醫院績效考核管理制度改革的現狀

2020年二級甲等公立醫院全面納入國家衛健委績效考核系統，爲提高縣級公立醫院現代化管理提供了科學的依據，特别是運營效率考核指标要求醫院精細化科學管理，資(zī)産負債率、收支平衡、略有節餘考核指标體(tǐ)現了醫院運營的“經濟性”，對醫院運營效率管理者提出了更高的要求。縣級公立醫院資(zī)産負債率普遍過高，收支不平衡，運營效率不高，醫院運營管理團隊人才缺乏等問題有待解決。

(四)财政補償機制不健全

作爲公益性的事業單位，目前蒼南(nán)縣對醫院的财政補償爲差額撥款，人員(yuán)經費(fèi)按在職在編人員(yuán)年工(gōng)資(zī)總額60%補差，以我(wǒ)院爲例:2020年人員(yuán)經費(fèi)撥款爲2050萬元，占醫院年總收入的6.66%，在政府财政投入嚴重不足的情況下(xià)，醫院經濟負擔進一(yī)步加大(dà)，醫院不得不靠創收來補虧損、謀發展，使其具有“企業”性，與醫院的公益性産生(shēng)矛盾，縣級公立醫院的發展前景受到了一(yī)定的限制，另外(wài)，由于地方财政也承擔較大(dà)的資(zī)金壓力，将會導緻醫院資(zī)金周轉困難。

(五)政府的财政支出壓力過大(dà)

縣級公立醫院的進一(yī)步發展與完善離(lí)不開(kāi)政府在各個方面的支持。需要政府不斷地加大(dà)資(zī)金上的投入，更需要政府持續地完善對于縣級公立醫院發展的相關政策，同時，可以加強預算編制的科學性，不斷調整醫療服務政策及醫療價格，使得政府和醫院都得到平穩有序的發展。與此同時，縣級公立醫院也要加快對相關政策的貫徹落實，加大(dà)改革力度，不斷完善自身，加強自身服務能力提升和基礎設施建設。但是，基礎設施建設的資(zī)金也需要由政府來承擔，因此，某種程度上也增大(dà)了政府的财政支出壓力。

(一(yī))經營壓力巨大(dà)

由于日益激烈的醫療市場競争，縣級公立醫院醫療業務收入受諸多因素影響存在不穩定性，人員(yuán)工(gōng)資(zī)福利、商(shāng)品和服務費(fèi)用等醫療支出倍增。醫院運營成本上升導緻醫院運營壓力巨大(dà)。以蒼南(nán)縣三家縣級公立醫院醫療收入、門診及住院人次數據爲例，我(wǒ)縣三家縣級公立醫院2020年同比上年醫療收入下(xià)降8.55%，門診人次同比下(xià)降12.97%，出院人次同比下(xià)降13.70%，就診量驟減直接導緻收不抵支，員(yuán)工(gōng)績效和醫院經營效益下(xià)降。而且，公立醫院仍需要維護日常開(kāi)支，導緻醫院的經營壓力增大(dà)，更加需要資(zī)金上的支持。

(二)醫療資(zī)源投入和産出的矛盾

近年來，随着國家對衛生(shēng)健康事業的高度重視，政府對衛生(shēng)健康建設投入了大(dà)量資(zī)金，縣級公立醫院配置了DSA、CT、MRI等各種大(dà)型醫療專用設備，同時加大(dà)了醫院基本建設投入，醫院需要增加配備相應的人力、财力、物(wù)資(zī)投入，大(dà)大(dà)增加了醫院運營成本，在部分(fēn)貧困地區縣級公立醫院缺少相應資(zī)源配置的前提下(xià)，容易造成資(zī)源重複建設、投入浪費(fèi)、運營成本過高、産出效益低下(xià)、投入産出效率得不到優化體(tǐ)現等弊端，一(yī)定程度上加重了縣級公立醫院的運營負擔。

(三)病源減少成縣級公立醫院最大(dà)困境

蒼南(nán)縣三家公立醫院2021年年底同比各項運營指标下(xià)降10%左右。主要原因是縣内就診人次占比不高，2022年全縣就診人次占比57%，遠遠低于90%縣域就診比例的目标，醫院病源縣外(wài)就醫43%比例過高，病源外(wài)流的影響持續，醫院總體(tǐ)診療的人數呈下(xià)降趨勢，如何維持正常的醫療服務人群并吸引更多的縣外(wài)病源成爲縣級公立醫院最大(dà)的困境。

(四)醫院的“現金流”壓力增大(dà)

由于醫療成本的大(dà)幅度上漲及醫療收入的減少，在收支結構指标中(zhōng)，盈餘率大(dà)大(dà)下(xià)降，甚至出現負增長現象。資(zī)金周轉困難成爲縣級公立醫院面臨的主要困境之一(yī)，受醫保結算政策影響，醫保部門的醫保基金回款速度也降低，這樣無形之間也加大(dà)了醫院的“現金流”壓力，一(yī)定程度影響了醫院的正常運行。

(五)醫療費(fèi)用成本上漲

由于近年來基層醫療單位基本建設和醫療設備投入增加，導緻固定資(zī)産折舊(jiù)費(fèi)、水電(diàn)費(fèi)、設備維修維護費(fèi)等醫療成本上漲，使得醫院需要額外(wài)爲日常運營留出大(dà)部分(fēn)運營流動資(zī)金，以此支撐醫院的平穩運行，同時因衛生(shēng)材料、日常耗材支出比例過高、控制成本措施不到位等原因，所以如何控制醫療費(fèi)用的過快增長成爲新難題。

(一(yī))生(shēng)存靠自己，發展靠政府

随着政府部門對醫療衛生(shēng)事業高度重視，不斷加大(dà)财政投入，醫療服務設施将得到極大(dà)改善，縣級公立醫院要抓住政策紅利，補短闆，強弱項，充分(fēn)利用外(wài)部資(zī)源，提升内部管理力度，促進醫療資(zī)源有效利用，改善内部外(wài)部就醫環境，重塑形象提升服務質量，促進縣級公立醫院長遠良性發展。

(二)建立現代精細化管理醫院

醫院要迎合新醫改政策契機，強化内部精細化管理，狠抓專科建設，突破人才瓶頸，結合績效考核指标建立科學的績效考核管理辦法，強化全面成本核算，騰出藥品、耗材占比空間，挖掘内部潛力，調整内部收支結構提高醫療服務收入占比，全面落實DRGS點數付費(fèi)方式，從而改善醫院經營效益。

(三)利用醫療資(zī)源下(xià)沉提升醫院效益

按照浙江省人民政府“雙下(xià)沉，兩提升”實施意見，推動城市優質醫療資(zī)源下(xià)沉和醫務人員(yuán)下(xià)基層、提升縣域醫療衛生(shēng)機構服務能力和群衆就醫滿意度，2020年前城市三級甲等醫院優質醫療資(zī)源下(xià)沉實現所有縣(市、區)全覆蓋，縣級醫療資(zī)源下(xià)沉實現所有鄉鎮全覆蓋，基層衛生(shēng)人才培養培訓任務全面完成。縣級公立醫院發展應借政策契機充分(fēn)利用三甲醫院醫療和人才資(zī)源，着重加強重點專科建設，強化人才培養和培訓，努力實現城鄉一(yī)體(tǐ)化醫療合作體(tǐ)，實現90%的患者在縣域内診療，群衆就醫滿意度顯著提升的目标。2015年10月我(wǒ)院代表蒼南(nán)縣縣級公立醫院與溫州醫科大(dà)學附屬第二醫院合作，取得了經濟效益和社會效益雙豐收。

(四)加強醫療服務的供給與保障管理

随着我(wǒ)國加大(dà)對衛生(shēng)健康事業改革，對于縣級公立醫院發展來說，要緊緊抓住改革的機遇。做好醫療服務的供給與保障管理，保障醫用資(zī)源的充分(fēn)利用。同時，醫院爲滿足就診者的就醫需求，要進一(yī)步提質增效，一(yī)方面，降低醫院醫療成本;另一(yī)方面，可推進醫院的有序發展。再次，醫院在保障醫用資(zī)源充足的情況下(xià)，提高資(zī)源的利用率，如設置專用病房進行專科治療;設置隔離(lí)觀察區，減少病毒交叉感染。不僅節省醫院空間成本，也提高了資(zī)源利用效率。最後，醫院要加大(dà)可持續發展力度，加強與财政、醫保部門的溝通交流，促進财政，醫保資(zī)金快速回流，以此來減輕縣級區域百姓就醫的壓力，同時也緩解了醫院的流動現金周轉壓力，爲醫院有序運營提供保障。

(五)關注人文關懷，激發工(gōng)作積極性

縣級公立醫院的醫護人員(yuán)不僅承擔着疾病防控工(gōng)作，同時兼顧其他基礎疾病的救治工(gōng)作，醫護人員(yuán)承受着生(shēng)理和心理的雙重壓力，因此，醫院要積極完善績效考核管理制度，注重考察醫護人員(yuán)的工(gōng)作量、服務質量等考核指标，側重向重點崗位、特殊崗位的一(yī)線醫護人員(yuán)傾斜，充分(fēn)調動醫護人員(yuán)工(gōng)作積極性。同時，要及時關注醫護人員(yuán)的心理健康，無論是工(gōng)作内還是工(gōng)作外(wài)，要給予醫護人員(yuán)一(yī)定的人文關懷，醫院領導要不定時下(xià)到臨床一(yī)線慰問和關心醫護人員(yuán)的心理健康，并給予一(yī)定的物(wù)質獎勵，以此激發職工(gōng)工(gōng)作積極性。

(六)加強對就診患者的科學就醫指導

由于基層醫療單位服務人群大(dà)部分(fēn)爲中(zhōng)老年患者，部分(fēn)患者對于去(qù)醫院就醫産生(shēng)了畏懼心理，中(zhōng)老年患者甯願自行購買藥物(wù)，也不願醫院與醫生(shēng)直接交流病情。爲此，醫院應該做出相應舉措來纾解群衆的不安心理，比如，加大(dà)對于疾病防控的知(zhī)識宣傳，減輕人們的恐懼之心;在醫院就診服務台處安排志(zhì)願服務人員(yuán)，引導就醫群衆便捷就醫，迅速找到相關診室，節省就診時間，提高就醫服務質量和工(gōng)作效率。而且，醫院可以依托“智慧醫療”，将互聯網與醫療活動相結合，倡導線上預約等智慧醫療網絡就醫模式，使患者減少與病毒接觸，降低感染風險，提高患者良好的就醫體(tǐ)驗，爲今後恢複有序就醫環境打下(xià)基礎。

(一(yī))完善醫療物(wù)資(zī)采購管理

當前，我(wǒ)國藥品、衛生(shēng)材料零差率改革舉措已取得明顯成效。要及時反思和總結醫院對于藥品，耗材管理中(zhōng)存在的問題尤爲重要。因此，醫院更應該加強醫療物(wù)資(zī)管理，制定醫療物(wù)資(zī)應急預案，對物(wù)資(zī)采購、分(fēn)配、共享、使用等環節進行流程改造，提高物(wù)資(zī)使用效率，爲臨床一(yī)線提供充足的物(wù)資(zī)保障，進一(yī)步完善醫療物(wù)資(zī)采購管理機制。

(二)建立多部門協同工(gōng)作機制

按照現代精細化醫院發展要求，醫院要建立醫療、醫技、職能科室多部門協同工(gōng)作機制，成立以院長爲首的多部門協同工(gōng)作領導小(xiǎo)組，明确職責分(fēn)工(gōng)，統一(yī)認識，統一(yī)口徑，統一(yī)目标，統一(yī)行動，相互協調，相互監督的管理機制，制訂多部門協同工(gōng)作方案，落實責任制，促進醫院管理現代化、精細化。

(三)優化縣級公立醫院的資(zī)源分(fēn)配

政府要加強對各類醫療物(wù)資(zī)、醫療設備在地方的分(fēn)配管理，特别是對縣級公立醫院的資(zī)源有效配置，不僅能夠提高醫院的救治能力和醫療技術水平，更是真正地做到了爲人民服務，替人民解決問題。與此同時，縣級公立醫院要充分(fēn)利用有限的醫療資(zī)源，加大(dà)自身的醫療品牌宣傳，鼓勵和倡導群衆就近就醫，充分(fēn)有效利用醫療資(zī)源，提高資(zī)源利用率，不但可以減輕醫院運營壓力，也提高了醫院自身發展能力。

(四)提升縣級公立醫院的服務能力

加強醫院與就診患者之間的溝通聯系，利用自身醫學優勢和醫院品牌專科，把本區域病人留在本院服務區域。不斷加強就診引導，科學就診流程改造，努力提升醫院自身醫療技術，服務和吸引更多的病人。同時深入貫徹落實“山海提升”工(gōng)程，充分(fēn)利用同上級醫療機構合作的契機、加大(dà)對醫學新項目的研發投入，使得醫療資(zī)源深度開(kāi)發融合服務于基層。

(五)加強醫學人才建設、培育

縣級公立醫院發展的最大(dà)問題之一(yī)是醫學人才的緊缺及缺少對高素質人才的引進。引進和培養醫學人才，可以加速縣級公立醫院的發展，通過加強醫學知(zhī)識和醫學人才儲備的宣傳，将本區域群衆引導到縣級公立醫院來就醫，提高了縣級公立醫院的醫療服務輻射範圍。但由于基層地區的醫學人才引進政策限制和區域劣勢，地方政府可以完善和修改醫學人才引進待遇、薪資(zī)等配套扶持政策。同時，加大(dà)對醫學人才的繼續培養投入，把人才留在基層地區工(gōng)作，服務于基層人民群衆。

(六)抓住新醫改帶來的政策紅利

在新醫改政策的要求中(zhōng)指出，縣級公立醫院建設的總體(tǐ)目标要最大(dà)限度上解決基層人民群衆的看病、就醫困難等問題。很長一(yī)段時間以來，“看病難、看病貴”的問題一(yī)直困擾着人民群衆。在新醫保制度下(xià)，新農合、城鎮居民醫療保險和城鎮職工(gōng)醫療保險這三項基本醫療保險要覆蓋城鄉全體(tǐ)居民，參保率均要達到90%以上，而且，新醫改要求提高“新農合”和城鎮居民醫療保險的報銷補助标準。這些措施無一(yī)不爲人民群衆的就醫問題提供了解決方案和給予最切實的保障，極大(dà)程度上解決了人民群衆的看病難、就醫難等問題，縣級公立醫院在服務于基層人民群衆的新醫改政策下(xià)，要适時抓住改革機遇，探索與調整運營策略，提高醫療業務能力和醫療技術，加強與上級醫院學習、交流活動，加大(dà)精細化管理力度，加快現代化醫院建設步伐，對縣級公立醫院具有較強的現實意義以及指導意義。

(七)提升醫院管理水平與運營效率

醫療市場競争環境下(xià)，醫院應順應大(dà)勢，推進醫療流程再造，大(dà)數據的聯動應用，加強自身抗風險能力的建設，将其視爲常規性工(gōng)作，面對突發事件，構建應急指揮組織架構，規範應急指揮決策，醫院運營進入複蘇期時，醫院的運營需要創新思路，對服務模式和管理方式也應有所改變。重點是進一(yī)步提高醫院整體(tǐ)管理水平及運營效率，加快醫院步入正常運營的軌道!

伴随着公立醫院改革的推進和深入，對縣級公立醫院生(shēng)存及如何進行長遠發展的探讨将往更深的層面去(qù)分(fēn)析，對如何完善公立醫院機制改革具有深遠的意義。