近年來，我(wǒ)國經濟增長速度放(fàng)緩，部分(fēn)地區經濟出現負增長，造成醫療保險籌資(zī)一(yī)再受限，再加上老年化程度加深、醫療資(zī)源需求增加等因素，導緻基本醫療保險統籌基金吃緊。因此，國家一(yī)直在推進醫療保險付費(fèi)方式改革，從最初的按項目付費(fèi)，到以預算爲重心的總額預算管理，再發展到以疾病病種、資(zī)源消耗爲核心，管理更加精細化的按病種付費(fèi)，未來還将實現按績效、價值支付。我(wǒ)國醫療保險支付方式改革路徑由粗放(fàng)式不斷趨于精細化。DIP結算改革是爲了實現醫保資(zī)金合理使用、醫院診療技術提高、患者負擔減輕、結算便捷多方共赢的目标，推動醫院管理現代化進程。

DIP是利用大(dà)數據優勢所建立的完整管理體(tǐ)系，發掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數據進行客觀分(fēn)類，在一(yī)定區域範圍全樣本病例數據中(zhōng)形成每一(yī)種疾病與治療方式組合的标化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療複雜(zá)狀态、資(zī)源消耗水平與臨床行爲規範，可應用于醫保支付、基金監管、醫院管理等領域。

病種分(fēn)值(RW)是依據每一(yī)個病種組合的資(zī)源消耗程度所賦予的權值;反映疾病的嚴重程度、治療方式的複雜(zá)與疑難程度。病種分(fēn)值是不同出院病例的标化單位，可以利用該分(fēn)值實現醫院醫療服務産出的評價與比較，形成支付的基礎。

DIP在理念和操作方法上符合國情、客觀反映臨床現實，适用于醫保治理、衛生(shēng)改革、醫院管理等諸多領域，具有公開(kāi)、透明的現代管理特性，可借此推動醫藥衛生(shēng)治理體(tǐ)系和治理能力的現代化，推動醫保基金使用與區域衛生(shēng)、醫院發展間的平衡。

從支付的依據、标準、方式和額度上看，DIP具有規範性、預付性和總額控制的特點。支付的依據來源于病案首頁，而病案首頁則規範地使用醫保版疾病診斷編碼(ICD-10)和手術操作編碼(ICD-9-CM-3)。在區域醫保資(zī)金總額預算下(xià)，根據主要診斷治療方式等多種因素，按病種分(fēn)值進行支付。支付方式由“後付制”變爲“預付制”，實行超支合理分(fēn)擔，節餘保留。

DIP結算适用于定點醫療機構住院發生(shēng)的醫療總費(fèi)用，包括日間手術、醫保門診慢(màn)特病醫療費(fèi)用結算。付費(fèi)端隻用于醫保與醫療機構的付費(fèi)結算。在國家入組目錄指導下(xià)，DIP的病種根據地方病種既往診斷與診療方式确定地方化入組目錄。所以DIP結算不但能符合地方醫保管理需求，還能夠調控式引導供給側結構性改革，提高醫保資(zī)金的使用效率。

(一(yī))對績效管理流程的影響

DIP結算方式的實施會給醫院運營帶來深遠影響。DIP是基于病種分(fēn)值和分(fēn)值點值形成支付标準，此前按服務項目補償的思維方式需要改變。DIP支付依據來源于病案首頁，病案首頁質量将直接與支付情況挂鈎，各種數據信息的填報與提取需要重新安排。實施DIP後可能會衍生(shēng)少收、漏收費(fèi)用的行爲，病區冗餘的治療流程需要優化等等，每一(yī)環節都會影響醫院的運營結果。所以在DIP結算方式下(xià)，醫院績效管理流程需要重新梳理。

(二)對收入和成本的影響

DIP是對醫療機構每一(yī)病例實現病種标準化支付，不再以醫療服務項目費(fèi)用支付，患者住院期間所發生(shēng)的醫療服務項目費(fèi)用成爲理論收入，醫保部門按病種分(fēn)值的标準化支付才是醫院的實際收入。醫院的盈虧取決于“在一(yī)定區域範圍”各項病種的平均醫療總費(fèi)用與上年同級别醫院次均總費(fèi)用的對比結果。

以醫療服務項目費(fèi)用支付時，每一(yī)筆醫療成本都可以因項目收費(fèi)而得到補償。因此醫院能夠自覺地關注收支是否配比，其成本控制主要集中(zhōng)在一(yī)些公共費(fèi)用上的節約。DIP的實施将原本的收入項目轉化爲病種成本，這類成本若控制不好将直接影響醫院的運營成果。

此前的院科兩級成本核算，因不能細化到病種成本，明顯已不能滿足管理需求。

(三)對績效考核的影響

臨床科室是醫院的主體(tǐ)，醫護人員(yuán)在患者治療方法、路徑和醫用材料的耗用上，直接影響醫保結算時的盈虧，但他們對于醫保付費(fèi)方式改變帶來的影響遠不及管理人員(yuán)敏感。所以，如何引導和規範醫務人員(yuán)行爲，杜絕不合理診療行爲和不合理費(fèi)用行爲，則需要調整考核制度，使之更加符合DIP支付模式。

(四)對獎勵性績效工(gōng)資(zī)核算的影響

獎勵性績效工(gōng)資(zī)與運營情況密切相關，是醫務人員(yuán)勞動、知(zhī)識、技術等方面價值的體(tǐ)現，是調動醫務人員(yuán)積極性的重要手段。目前，大(dà)多數醫院采用的是收支結餘乘以系數法、工(gōng)作量法、相對價值比率法(RBRVS)或者是幾種方法的組合來核算獎勵性績效工(gōng)資(zī)。DIP實施後，服務項目收入不再是實際收入，收支結餘乘系數法的基礎收入發生(shēng)了本質性改變。RBRVS以服務項目爲核算基礎，會變相鼓勵醫生(shēng)多做項目，與DIP實施的初衷相悖。單純的工(gōng)作量法不利于引導醫務人員(yuán)提升技術、優化流程、控制成本。探索契合DIP的績效核算方法是醫院績效管理人員(yuán)面臨的共同課題。

(一(yī))明确整體(tǐ)管理的觀念，多部門分(fēn)工(gōng)協作

DIP這種醫保結算方式，臨床收治行爲是起點，病案首頁數據是基礎，治療和服務的過程是主體(tǐ)，信息記錄貫穿始終，财務結算則意味着流程的結束。直接參與這一(yī)流程的部門衆多，所以需要各部門聯合起來優化資(zī)源配置，加強财務、資(zī)産、後勤管理，加強對臨床、醫技、醫輔科室的運營指導，強化業務管理與經濟管理相融合，強化運營風險防控，加強内部績效考核，推進運營管理信息化建設;構建一(yī)個以DIP病種爲中(zhōng)心、多部門共同參與的多維系統化管理機制勢在必行。

(二)優化治療流程，控制病種成本

DIP模式下(xià)，基于臨床路徑，管控病種衛生(shēng)資(zī)源的合理消耗是醫院提高收入的有效手段。績效管理部門可依據既往病人費(fèi)用信息分(fēn)析每一(yī)病種的收入構成，探查疾病與治療之間的内在規律與關聯，甄别盈利病組、常規病組和虧損病組。針對不同病組，及時與臨床溝通交流，協助臨床根據國家版臨床路徑及最新的診療指南(nán)，結合醫院實際情況制定規範化的臨床路徑住院标準流程，爲臨床提供準确、及時的診療支持，以實現管理工(gōng)作的多維度提高。在保證醫療質量的前提下(xià)，提升每一(yī)治療項目的效能，減少冗餘治療，有效地增加醫院收入。

DIP付費(fèi)能夠擠出診療過程中(zhōng)的一(yī)些“水分(fēn)”，但更加精細的病種成本核算才能指導和控制運營成本。醫院要加強内部成本控制，做好成本核算工(gōng)作，對藥品費(fèi)用支出和耗材損耗進行嚴格把控，将藥、耗占比等納入考核指标。此外(wài),還需培養醫務人員(yuán)成本控制和自我(wǒ)控制意識。

(三)完善績效考核體(tǐ)系，規範臨床行爲

以經濟效益爲考核手段的傳統考核方式過于單一(yī)，績效考核需要引導醫務人員(yuán)從一(yī)味追求增加服務數量一(yī)個維度轉向兼顧與醫療服務相關的多個維度。從醫療技術水平、服務質量、持續發展等方面考量，構建多維度考核指标來轉變價值導向，促進臨床科室多方位地考慮服務、發展、幫扶等社會責任和擔當，同時也是爲了适應DIP支付的監管要求。

醫院内部的考核可以參照三級公立醫院績效考核指标，結合醫院的戰略，從醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價4個方面選取适合醫院發展的指标。

1.醫療質量

提高醫療質量和服務質量是醫院的核心任務。醫療質量可以通過合理用藥、檢查檢驗同質化、單病種質量控制指标等來引導醫生(shēng)行爲，通過制定一(yī)些護理質量管理監測指标來規範護士行爲，而醫療病曆質量尤其是病案首頁的質量關乎醫保最終支付金額，同樣需要重點考核。服務質量則可從優化服務流程、提高工(gōng)作效率、縮短平均住院日等方面着手改善。

2.運營效率

運營效率是醫院科學管理的關鍵，一(yī)方面可通過人力資(zī)源配比和人員(yuán)負荷指标考核人力資(zī)源的利用效率，另一(yī)方面可通過經濟管理指标考核經濟運行管理情況。後者的考核指标主要包括收益能力指标、運營能力指标和成本控制指标，比如人均收支結餘、醫療結算收入增長率、百元收入不計價材料和日用品費(fèi)用等。

3.持續發展

醫院持續發展能力體(tǐ)現在人才隊伍建設、教學科研能力及醫療技術創新上。主要的考核指标有醫務人員(yuán)離(lí)職率、高層次人才引進數、科研成果轉化率、新技術應用數、醫聯體(tǐ)合作項目等指标。通過績效考核引導臨床科室加強人才引進和培養，鼓勵科室學、教、研相結合，推進優質醫療資(zī)源下(xià)基層，在保障自身的發展的同時支援基層醫療事業。

4.滿意度評價

醫院滿意度不僅僅是患者滿意度，還包括醫務人員(yuán)滿意度。前者體(tǐ)現了醫院的社會效益，後者則是醫院提供高質量醫療服務的重要保障。通過患者滿意度和醫院人員(yuán)滿意度兩個考核指标可以衡量患者的獲得感和醫務人員(yuán)的積極性。

(四)設計合理的績效薪酬體(tǐ)系，适應醫保支付方式改革

績效管理是連接醫院戰略和醫務人員(yuán)的橋梁，是激勵管理醫務人員(yuán)的重要方式。設計合理的薪酬分(fēn)配方案和程序，以獎勵性績效工(gōng)資(zī)的形式認可員(yuán)工(gōng)的付出。因此，績效獎金的核算與分(fēn)配應堅持客觀公正、科學合理、立體(tǐ)全面的原則，使績效獎金真正發揮其激勵作用。

1.績效性工(gōng)資(zī)總額及各系列份額的确定

醫院獎勵性績效工(gōng)資(zī)分(fēn)配總額應在全院人員(yuán)費(fèi)用支出總額内核定，可在上一(yī)年度同等業務量發放(fàng)的績效工(gōng)資(zī)基礎上适當增減。醫院獎勵性績效工(gōng)資(zī)分(fēn)配總額确定後，應對不同類别的崗位進行分(fēn)類管理，根據醫院發展需求、曆史績效水平等因素來确定醫、護、技、門診、管理等各系列所占份額。

2.獎勵性績效工(gōng)資(zī)的組成及核算指标的選取

醫務人員(yuán)的獎勵性績效工(gōng)資(zī)可由工(gōng)作量績效、成本控制績效和專項績效三部分(fēn)組成，最終發放(fàng)數用考核來修正。工(gōng)作量績效遵循多勞多得、優勞優酬的原則，醫務人員(yuán)工(gōng)作量指标可選擇床日數、出入院人次、手術台次、輸液量等，上述指标是一(yī)些基本指标，醫院還可以根據自身的發展需要選擇其他指标，比如危重症人次等。成本控制績效可用醫院的績效點值乘以單位點值績效額再扣減相關成本費(fèi)用而得，醫院可按一(yī)定規則設定醫院的績效點值，再根據醫院預期的績效水平确定每點值的單位績效額，相關成本則可根據醫院的管理需要選擇全成本或可控成本。專項績效是指醫院在發展過程中(zhōng)對需要大(dà)力鼓勵或扶持的項目進行的專項獎勵，這種績效多爲政策性績效，與科室管理水平相關性不大(dà)，一(yī)般無須與考核分(fēn)挂鈎。

綜上所述，獎勵性績效工(gōng)資(zī)的核算公式爲

工(gōng)作量績效=Σ(指标×系數)

成本控制績效=Σ績效點值×每點值單位績效額-相關成本

獎勵性績效=(工(gōng)作量績效+成本控制績效)×考核分(fēn)+專項績效

3.測算獎勵性績效構成比例和各項系數

以醫生(shēng)系列爲例，醫務人員(yuán)獎勵性績效構成比例的确定同樣要契合醫院發展需要:如果醫院在DIP支付政策下(xià)不占據優勢，需要着力改善，則可以提高成本控制績效的比例;如果醫院原來收入的結算水平與DIP支付相當的，則可以提高工(gōng)作量績效，通過增加市場份額來提高醫院的收入。專項績效有鼓勵、扶持、兼顧公平的作用，具有一(yī)定的靈活性。

醫生(shēng)績效總額确定後，可先确定本系列内工(gōng)作量績效總額、成本控制績效總額和專項績效總額。工(gōng)作量績效總額确定後，再确定各指标所占份額。醫院的績效總額就這樣逐層分(fēn)解到每一(yī)指标。

(1)醫生(shēng)的工(gōng)作量績效指标系數測算。以床日爲例确定工(gōng)作量系數，流程如下(xià)。

第一(yī)步:确定各專科床日的權重。

醫院各專科由于責任、技術含量、承擔的風險程度等各方面存在差異，不同專科每一(yī)床日醫生(shēng)的貢獻值不盡相同。這就需要将全院各專科的床日賦予一(yī)定的權重，才能體(tǐ)現向貢獻大(dà)、效率高、風險高科室傾斜的原則。醫院采用層次分(fēn)析法、專家評價法等來确定每一(yī)專科床日的權重。入院人次等其他在不同專科間無差異的指标，可不設定權重，直接進入第三步。

第二步:計算全院床日的總權重

全院床日總權重=Σ(各專科床日數×權重)。

第三步:計算每床日的績效。

單位床日績效=床日績效總量/全院床日總權重

(2)醫生(shēng)的成本控制績效指标系數測算。

病種分(fēn)值反映疾病的嚴重程度、治療方式的複雜(zá)與疑難程度，醫院可将DIP的病種分(fēn)值與醫院的績效建立關系，設定醫院的績效點值，也可以直接用DIP病種分(fēn)值作爲績效點值。利用曆史數據，測算全年的績效點值和每點值單位績效額。

全年績效點值=Σ(某病種例數×某病種績效點值)

每點值單位績效額=(成本控制績效總額+相關成本)/全年績效點值

(3)醫生(shēng)的專項績效測算。

醫生(shēng)的專項績效一(yī)般分(fēn)三類:一(yī)是針對技術難度大(dà)、風險程度高的醫療項目給予獎勵;二是針對需大(dà)力支持的特色醫療項目給予扶持;三是針對績效水平偏低的醫療項目給予補貼。無論哪類，都需在總額控制下(xià)對各種專項績效設定一(yī)定的期限，酌情确定其發放(fàng)政策。

醫院應以DIP支付改革爲契機，建立績效管理機制，引導資(zī)源合理配置，提升資(zī)源利用效率，從而促進醫院的精細管理，激發控制成本的内驅力，提供适宜的服務，控制醫療費(fèi)用不合理增長，提高醫保資(zī)金的利用效率。