醫院等級評審是對于質量與安全管理的系統性評價，其重點是将評審日常化，日常評審化，将标準深入日常工(gōng)作細節，轉換成員(yuán)工(gōng)工(gōng)作習慣，以做到“說、寫、做”的一(yī)緻性。醫院爲了能夠将評審标準切實地落實到管理中(zhōng)，讓全院上下(xià)循序漸進，紮實地掌握标準要求并融入日常工(gōng)作，成爲符合标準要求的機構，往往需要一(yī)個合理的準備和推行過程。
根據多年輔導經驗，建議将評審準備工(gōng)作分(fēn)爲五個階段：
通過對評審工(gōng)作的分(fēn)解可以幫助醫療機構有效地抓住每個階段的工(gōng)作重點，有序地推進評審工(gōng)作。
一(yī)、統一(yī)思想與建立共識
● 成立評審推動組織：主要職責是組織并領導評審工(gōng)作，形成評審推進方案，把握評審工(gōng)作推進的步伐，解決跨部門協作問題，做好指揮、統籌和協調。
● 制定評審推動方案：評審工(gōng)作的牽扯内容多、覆蓋面廣，必須要有一(yī)個系統的推進方案，合理地規劃推進節奏和步伐。方案中(zhōng)應該包括：醫院預計評審時間、總體(tǐ)安排、任務分(fēn)工(gōng)、推進方式和獎懲措施。雖然我(wǒ)們主張評審日常化，不建議将評審變成一(yī)場運動，但對于推動評審工(gōng)作而言，其實是有起點和終點；我(wǒ)們可以把這個過程視爲一(yī)個項目管理的過程，醫院可以運用甘特圖制定階段性裏程碑（milestone），明确推進的階段、任務、責任以及目标，并将此做爲後續階段性檢讨進度的重要依據。
● 召開(kāi)評審啓動會議：醫院評審工(gōng)作是個系統工(gōng)程，絕非一(yī)朝一(yī)夕，通過幾次會議就能完成；所以，醫院管理者在初期需先統一(yī)思想，提高認識、建立共識、營造良好的醫院評審氛圍。在這個階段，建議召開(kāi)評審啓動會或評審動員(yuán)會，提前做好充分(fēn)的會議準備，參會人員(yuán)的範圍盡可能廣。一(yī)個莊重的儀式，能夠讓全員(yuán)感受到勢在必得的信心和決心，而會後也要不斷的應用新媒體(tǐ)在院内外(wài)營造氛圍。
二、學習标準與落實分(fēn)工(gōng)
根據多年輔導經驗發現大(dà)部分(fēn)醫院在這個環節，初一(yī)看覺着标準簡單，往往采用各部門自學或者外(wài)出參加幾次培訓課程的模式。然而，雖然等級評審标準與相應的一(yī)些國際标準相比描寫得比較具體(tǐ)，但抓住其精髓的關鍵在于，需要對标準有全面的認識，并且熟悉标準以外(wài)的醫院管理相關制度。舉例來說，4.1.1.1中(zhōng)要求醫院建立的質量管理體(tǐ)系中(zhōng)各委員(yuán)會的人員(yuán)結構需合理。針對這一(yī)項，很多醫院不知(zhī)道如何定義人員(yuán)結構合理，因此可見他們對醫院質量管理體(tǐ)系構建的要求不熟悉。很多時候，一(yī)項條文會關聯和應用到多個在不同時期頒布的相關制度（國家頒布或省市地區頒布），而醫院管理幹部通常沒有這樣的敏感度，也不會持續學習國家标準。這往往會造成因爲條文學習不到位，不能掌握内涵，使得很多醫院走了不少彎路的情況。因此，建議有條件的醫院可以請有評審背景的專家，對條文要求進行深入指導，确保第一(yī)時間獲得正确的解題思路，才能有正确的答案。
● 條文分(fēn)工(gōng)，明确工(gōng)作責任。
在深入學習和掌握标準精髓的前提下(xià)，醫院管理者需結合各部門職責進行分(fēn)工(gōng)。對于升級的醫院，常會發生(shēng)部門主管認爲條文分(fēn)工(gōng)超出了部分(fēn)職責，而産生(shēng)争議的情況。這往往是由于以下(xià)兩點原因造成的：第一(yī)是二級醫院升三級前，醫院需要按照三級醫院的要求進行準備，因此醫院的功能定位和工(gōng)作内容都變得更多、更廣。同樣的，各部門職責要求需按照三級醫院的要求重新進行調整；第二是評審條文的設計是依照患者安全，從整體(tǐ)流程和治療連續性來考量，标準自身就打破了部門壁壘。在分(fēn)工(gōng)中(zhōng)常會看到一(yī)個條款，有一(yī)部分(fēn)内容是A部門，另一(yī)部分(fēn)内容是B部門。
因此，各部門對分(fēn)工(gōng)存在争議是正常現象，此時，評審推動組織需要進行耐心地解釋并結合醫院狀況作出仲裁。而各部門主管則應該以大(dà)局爲重，以患者安全作爲思考點出發，配合将評審要求落實到日常工(gōng)作中(zhōng)。
三、自查梳理與整改推進
● 條文标準進行分(fēn)配後，各部門主管應該将條款與部門日常工(gōng)作結合，進行部門内再分(fēn)配，使得人人有責任，然後，指定人員(yuán)逐條對照标準找出存在的缺項和缺陷。缺項是指标準上有要求，而醫院以往的管理或工(gōng)作中(zhōng)沒有建立相關的内容，升級的醫院較常會遇到這個問題，比如二級醫院升三級醫院的升級内容；缺陷是指條文标準的要求，醫院部分(fēn)在做或者工(gōng)作執行不到位。因此，必須進行自查，梳理需補強和完善的具體(tǐ)事項。
● 部門内部組織會議，讨論并制定整改計劃。這一(yī)類往往是以有缺陷的條文爲主。對于超出職責或醫院以前沒有管理标準的新内容，建議由評審推動部門統一(yī)彙總後，按照條文章節或工(gōng)作熟悉進行聯席會議，讨論出一(yī)個方向後由主責部門制定整改計劃。而這部分(fēn)整改計劃也建議列管，并階段性追蹤落實情況。
在這個階段會出台許多新的管理制度，建議需注意以下(xià)基本原則：
4. 在措施與制度形成的過程中(zhōng)要具備“建立-讨論-确認-培訓-執行-督查”的過程
四、模拟評審與查缺補漏
● 經過一(yī)定周期的前期準備和工(gōng)作推進，醫院很多制度和作業流程得以修訂和完善，在制度層面上能夠達到标準要求。接下(xià)來重點工(gōng)作是一(yī)線的執行，需将标準與制度的要求貫徹到行爲面。在這個階段，醫院需要籌建評審組，一(yī)般建議以院内自評組和院外(wài)專家組相結合，院内自評組由各分(fēn)管院領導帶隊，按照條文要求結合評審标準進行地毯式排查，深入每個條款要求，逐一(yī)确保從制度建設、人員(yuán)培訓、工(gōng)作落實、日常督查到持續改善整個過程的完整性。建議依照條款，對各部門完成情況進行ABCD級别劃分(fēn)。各組完成模拟評審後統一(yī)彙總，确定标杆部門，通過标杆學習，幫助其他科室發現差距，以作爲後續推進的重點；院外(wài)專家組，借用第三雙眼睛給醫院做診斷，同時對于院内評審組存在的問題和争議進行解答，也讓員(yuán)工(gōng)及早熟悉評審現場。
● 形成醫院等級評審自評報告，結合院内外(wài)的評審結果，撰寫自評報告，必須要遵守實事求是的原則；逐一(yī)寫明各條款目前等級以及缺失點。要深刻理解“C/B/A”三級的層級關系，大(dà)部分(fēn)條款“C”級說明醫院有制度，有按照制度在落實工(gōng)作，但目前缺少監管。“B”級在C的基礎上，職能部門有定期的監管，這裏必須要有監管的痕迹，而且監管者自身清楚這項工(gōng)作的流程、标準和管理重點。“A”級是在B級的基礎上有持續改善，并且持續改善的結果已經穩定超過半年，所以在填寫條款等級的時候務必嚴謹真實，尤其A條款必須有改善的措施和改善結果的前後比較。
五、迎評準備與現場評審
● 各項工(gōng)作準備就緒，迎接評審的到來，全員(yuán)此時是既期盼又(yòu)緊張的狀态。在這個階段有兩個工(gōng)作重點，第一(yī)是内部人員(yuán)的狀态調整，不要因爲評審影響日常工(gōng)作，以平常心，認真落實各項制度，确保患者安全是核心。第二是要做好迎評相關工(gōng)作人員(yuán)培訓：包括接待安排、陪同人員(yuán)選拔、回答問題注意事項、在院病人培訓等，目的是确保整個評審過程順暢有序高效進行。
● 醫院在迎接評審的過程中(zhōng)務必實事求是。員(yuán)工(gōng)在回答問題的時候，要認真聽(tīng)清詢問的事項，态度謙虛，不要刻意強調或幹擾評審員(yuán)工(gōng)作。
● 陪評人員(yuán)，每組陪同人員(yuán)一(yī)般1-2人即可，避免過多人員(yuán)陪同影響患者就醫與員(yuán)工(gōng)正常工(gōng)作。陪同人員(yuán)選擇要注意做到以下(xià)五點：
3. 嚴格遵守評審紀律，不幹涉評審員(yuán)的工(gōng)作
4. 盡量滿足評審員(yuán)所提的要求，如：檢查路線、所去(qù)科室、所訪人員(yuán)
5. 不随便打斷評審員(yuán)的檢查，有需要時一(yī)定要事先請示
● 在評審過程中(zhōng)，各組評審員(yuán)可能會抽查到醫院多份材料，醫院要确保材料的真實性，連貫性和客觀性。
綜 述
醫院評審工(gōng)作是以促進醫院内涵建設爲目的的，而評審自身也是對醫院質量和安全以及管理能力的一(yī)次檢閱。醫院管理者應該借助評審準備和推進過程，讓醫院上上下(xià)下(xià)擰成一(yī)股繩，實現質量安全管理的标準化；增強團隊凝聚力，完善醫院管理制度，補缺醫院管理的漏洞，降低醫院潛在風險，這既要有迎接考試的認真，又(yòu)要有面對檢查的坦然。希望各家醫院都能夠充分(fēn)地做好準備，獲得理想的結果，展現醫院實力，提升醫療服務能力。
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