一(yī)所縣級市,常住人口有70餘萬,其所轄的綜合醫院也有800餘張編制床位,員(yuán)工(gōng)1000餘人。在與三大(dà)檢查科室主任座談的過程中(zhōng),反映醫院檢查資(zī)源利用不足,檢查收入隻占醫療服務總收入(含藥品材料收入)的20%,與相鄰縣市的同類綜合醫院接近低了10%。通過專題交流讨論,大(dà)緻分(fēn)析了如下(xià)幾個方面的原因。
全民醫保後,絕大(dà)部分(fēn)檢查可以報銷,但仍然有一(yī)部分(fēn)檢查需要自費(fèi),同樣的做CT檢查,有可以報銷的,也有不能報銷的。因而,在醫保報銷思維的影響下(xià),不論是患者還是開(kāi)單醫生(shēng),都會顧忌自費(fèi)檢查,加上醫務人員(yuán)對醫保政策不太熟悉和了解,接診時間有限,關于醫保政策的宣導不足,患者對于自費(fèi)檢查不理解,因而影響了自費(fèi)檢查項目的合用。
另外(wài),現行的醫保政策僅僅是基本醫療保險,不是全面的醫療保險,不論是門診還是住院,醫保控費(fèi)總會關注疾病診療的總額,爲了不突破限額,而又(yòu)要保障治療藥品的使用,因而直接面對患者的門診或住院醫生(shēng)就不得不優先保障藥品的開(kāi)具。因爲,從患者的角度,有了醫生(shēng)的臨床診斷,檢查總是可要可不要的,但藥品是不能不要的。
從叙事醫學的發展來看,各種儀器設備檢查會讓患者與醫療檢查設備産生(shēng)一(yī)定的隔離(lí)感,打破患者的疾病就診的故事傾訴情結。面對冰冷的檢查儀器,一(yī)定程度上影響到患者的就醫體(tǐ)驗,從而降低了患者對檢查的依從性。
随着慢(màn)性病病人的增加,慢(màn)病門診醫保又(yòu)有嚴格的費(fèi)用限額,爲保藥品報銷,也讓患者不敢做檢查,也影響到檢查的依從性。
實行藥品零差價後,醫院也就重視了檢查資(zī)源的利用,然而面對檢查質量與資(zī)源的管理缺乏相應的系統設計,從而讓個别醫生(shēng)濫開(kāi)檢查,使患者失去(qù)對檢查的信任,也大(dà)大(dà)降低了檢查醫囑的依從性。
醫學檢查技術進步突飛猛進,而部分(fēn)醫生(shēng)未能做到與時俱進。這樣,臨床思維落後于檢查技術發展。使得儀器檢查技術侵占了臨床醫生(shēng)的診斷性思維空間。傳統臨床思維中(zhōng),儀器檢查隻是用來驗證醫生(shēng)的臨床判斷或者幫助找到臨床診斷的方向,是一(yī)種有選擇性的檢查。而在檢查技術自動化和全面發展之後,部分(fēn)臨床醫生(shēng),特别是部分(fēn)年輕的臨床醫生(shēng)自主臨床思維被儀器檢查所代替,臨床思維是跟着儀器檢查報告走,而部分(fēn)喪失了自主臨床思維或者臨床主導思維,此時檢查的針對性就降低了。加上檢查技術在醫院創收的重要地位,無形助長了儀器檢查部分(fēn)代替臨床診斷思維。
醫生(shēng)臨床思維退化,改變了醫生(shēng)臨床診斷與儀器檢查輔助診斷的關系,表面上看是檢查資(zī)源使用多了,但長期如此,則會導緻儀器檢查過度使用與濫用,檢查的針對性不足,檢查質量也就難以保障,不恰當的檢查即降低了醫生(shēng)的臨床診斷質量,又(yòu)會加重患者的費(fèi)用負擔,最終會導緻檢查資(zī)源反而得不到充分(fēn)的利用。
檢查資(zī)源的合理與恰當使用,最關鍵的還是在于檢查的質量與使用規範化。調研中(zhōng)發現,醫院不論是從門診還是從住院醫生(shēng)的方向,還是從醫技科室的方向,均未形成規範和系統的臨床檢查常規管理,檢查資(zī)源使用完全憑借臨床醫生(shēng)和醫技科室醫務人員(yuán)的專業思維,由于其水平參差不一(yī),當然也會讓檢查質量難以形成标準化管理的狀态,這不僅僅讓檢查質量無法标準化和得到保障,是會造成醫院檢查質量的患者口碑形成負面效應。
調研發現,醫院檢查資(zī)源僅僅用于疾病的診斷,檢查參與治療及療效觀察的使用方面還未形成普遍性。全程醫療的概念也尚未建立起來,療程管理沒有形成,檢查資(zī)源利用往往就形成有始無終。預防性醫療概念也未用于實際的醫院管理上來,健康體(tǐ)檢業務不足,康複醫學還是學科思維,未形成各臨床科室的早期康複和全面康複觀念。從而也喪失了檢查資(zī)源的利用空間。
醫學檢查的精細管理首先在于醫學檢查的系統化。檢查資(zī)源利用可分(fēn)爲臨床診斷性檢查(診斷與鑒别診斷)、治療性檢查(介入性治療、檢查引導性治療)、療效觀察性檢查(陽性檢查結果的複查、藥物(wù)精準性治療觀測、疾病診療療效評價)。
其次,對于檢查質量的管理需要精細化。譬如診斷性檢查的陽性率、鑒别診斷的檢查率和陰性率、檢查常規中(zhōng)的必查項目檢查率與選檢項目的陽性率、患者收住院前的門診檢查完善率、不同類别檢查的構成比、患者的檢查費(fèi)用負擔分(fēn)析等。
第三,醫學檢查的健康教育宣傳普及工(gōng)作深入情況。從調研中(zhōng)發現,臨床醫生(shēng)和醫技檢查人員(yuán)限于病人多、時間緊,對于患者關于醫學檢查的知(zhī)識與必要性普及不足,對于患者的相關疑惑解釋不透。
第四,檢查科室的臨床化問題。檢查資(zī)源要真正做到充分(fēn)與合理利用,需要檢查科室的高度臨床化。目前檢查科室的管理中(zhōng)有一(yī)個不太切合現代醫院管理的傾向,即是很多醫技醫生(shēng)的全能化思維,要求醫技檢查人員(yuán)既能技師操作,又(yòu)能出具臨床檢查診斷報告。醫技科室的技師崗位與臨床醫師崗位區分(fēn)受限于人力資(zī)源安排緊張,而不能做到良好的分(fēn)工(gōng)與協作。
醫院精細化管理,醫學檢查管理的精細化是一(yī)個不可回避的方面,尤其是當下(xià)國家政策強調降低檢查費(fèi)比的情況下(xià),如果不能做到精細化管理,不對檢查資(zī)源做有效的區分(fēn),一(yī)旦檢查費(fèi)總比例上升,就會落入過度檢查的社會誤解之中(zhōng)。