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當前位置: 主頁 > 新聞中(zhōng)心 > 企業新聞醫保局又(yòu)有新動作：實行區域總額預算管理 按病
點擊量：發布時間：2020-11-19 09:06
爲落實《中(zhōng)共中(zhōng)央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，持續推進醫保支付方式改革，提高醫療服務透明度，提升醫保基金使用效率，提升醫保精細化管理服務水平，國家醫保局近日發布了《區域點數法總額預算和按病種分(fēn)值付費(fèi)試點工(gōng)作方案的通知(zhī)》
用1-2年的時間，将統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分(fēn)值付費(fèi)爲主的多元複合支付方式。建立起現代化的數據治理機制，形成數據采集、存儲、使用的規範和标準。逐步建立以病種爲基本單元，以結果爲導向的醫療服務付費(fèi)體(tǐ)系，完善醫保與醫療機構的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫療行爲可量化、可比較。形成可借鑒、可複制、可推廣的經驗，爲下(xià)一(yī)步在更大(dà)範圍推廣打好基礎。
一(yī)、試點範圍和要求
以地級市統籌區爲單位。試點城市應符合以下(xià)條件：當地政府高度重視和支持試點工(gōng)作，有較強的參與基于大(dà)數據的病種分(fēn)值付費(fèi)方式改革意願或已開(kāi)展病種分(fēn)值付費(fèi)工(gōng)作；試點工(gōng)作對轄區内醫療機構全覆蓋；醫保部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進試點；試點城市已做實基本醫療保險市級統籌，近年來收支基本平衡；醫保經辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務能力，具備使用疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫保結算清單等全國統一(yī)的醫保信息業務編碼的基礎條件。
二、試點内容
（一(yī)）實行區域總額預算管理
統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，并綜合考慮各類支出風險的情況下(xià)，統籌考慮物(wù)價水平、參保人醫療消費(fèi)行爲、總額增長率等因素，建立健全醫保經辦機構與定點醫藥機構的協商(shāng)談判機制，合理确定醫保總額預算指标。不再細化明确各醫療機構的總額控制指标，而是把項目、病種、床日等付費(fèi)單元轉換爲一(yī)定點數，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指标，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費(fèi)。
（二）實現住院病例全覆蓋
國家層面統一(yī)确定病種分(fēn)值目錄庫、核心與綜合病種的劃分(fēn)标準等。試點城市根據本地數據，按照統一(yī)病種組合規則，形成各自城市的病種分(fēn)值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費(fèi)用測算，确定核心病種的分(fēn)值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式确定病種分(fēn)值。對于異常低值的病例，按實際費(fèi)用确定病種分(fēn)值。确定精神類、康複類及安甯療護等住院時間較長的病例使用床日付費(fèi)。
（三）制定配套的結算方式
根據按病種分(fēn)值付費(fèi)的特點，完善相應的醫保經辦規程和協議管理流程。醫保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一(yī)定周期資(zī)金（原則上爲一(yī)個月），并在周期内按點數法結算。試點城市開(kāi)展病種費(fèi)用測算，分(fēn)類彙總病種及費(fèi)用數據，根據各病種平均費(fèi)用等因素計算分(fēn)值。試行分(fēn)值浮動機制，引入醫療機構等級系數，區分(fēn)不同級别醫療機構分(fēn)值，并動态調整。對适合基層醫療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分(fēn)值标準在不同等級醫療機構應保持一(yī)緻。年底對醫療機構開(kāi)展績效考核，按照協議約定将績效考核與年終清算挂鈎。
（四）打造數據中(zhōng)心
在具備使用全國統一(yī)的相關醫保信息業務編碼的基礎上，開(kāi)展醫保結算清單、醫保費(fèi)用明細表等的質量控制工(gōng)作。加強數據治理能力建設，制定數據填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關管理辦法。開(kāi)展醫保信息系統數據庫動态維護、編碼映射和有關接口改造等工(gōng)作，爲醫保支付方式改革和醫保管理精細化打下(xià)基礎。
（五）加強配套監管措施
針對病種分(fēn)值付費(fèi)醫療服務的特點，充分(fēn)發揮大(dà)數據的作用，制定有關監管指标，實行基于大(dà)數據的監管。加強基于病種的量化評估，促進地區醫療服務透明化，避免高套編碼、沖點數等行爲。加強重點病種監測，确保醫療質量。
（六）完善協議管理
由試點地區規範本地的協議文本，完善按病種分(fēn)值付費(fèi)相關内容，對總額預算、數據報送、分(fēn)組、結算等予以具體(tǐ)規定，強化醫療行爲、服務效率等内容。明确醫療機構、經辦機構等權責關系，落實有關标準、制度。
（七）加強專業技術能力建設
成立包括醫保經辦機構、醫療機構以及大(dà)學、科研機構人員(yuán)等組建的專家隊伍。形成以保證質量、控制成本、規範診療、提高醫務人員(yuán)積極性爲核心的按病種分(fēn)值付費(fèi)和績效管理體(tǐ)系。探索将門診按人頭、按項目，緊密型醫共體(tǐ)總額付費(fèi)轉化爲點數，并與住院服務點數形成可比關系，實現全區域點數法總額預算。
三、實施步驟
2020年10月中(zhōng)旬前，各省（區、市）醫保局參考試點城市的條件，選擇符合條件的城市，形成申請報告報送到國家醫保局。
2020年10月底前，國家醫保局評估并确定試點城市名單。初步完成國家病種組合目錄框架及相關基礎标準。
2020年10-11月，各試點城市報送曆史數據，由國家醫保局統一(yī)組織使用試點城市數據形成本地化的病種分(fēn)組。開(kāi)展國家試點技術規範培訓，指導試點城市掌握病種組合、分(fēn)值付費(fèi)的基本原理和方法，完善病種分(fēn)值付費(fèi)國家試點的配套文件。結合全國醫保信息平台建設，按照最新技術标準規範和統一(yī)醫保信息業務編碼标準，由各試點城市完善與試點醫療機構的信息接口改造，實時采集所需數據。
2020年12月，各試點城市使用實時數據和本地化的分(fēn)組方案實行預分(fēn)組，做好付費(fèi)技術準備工(gōng)作。
自2021年3月起，根據試點地區技術準備和配套政策制訂情況，具備條件的地區備案後可以先行啓動實際付費(fèi)；2021年年底前，全部試點地區進入實際付費(fèi)階段。
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