企業新聞
當前位置: 主頁 > 新聞中(zhōng)心 > 企業新聞2021年11月，國家醫療保障局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（醫保發〔2021〕48号），要求到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。DIP付費(fèi)不是單純的支付方式改革，而是協同臨床路徑、病案管理、運營管理等全方位全流程的綜合改革。
相比綜合性醫院，婦幼保健機構作爲專科醫院,病種組合較少，病種分(fēn)值較低,在DIP付費(fèi)改革中(zhōng)處于相對劣勢。在DIP付費(fèi)改革背景下(xià)，婦幼保健機構需要積極開(kāi)展學科建設,優化病種結構，結合改革要求及醫院的醫保基金結算情況開(kāi)源、控費(fèi)、提質、降本。健全和完善婦幼保健機構績效考核體(tǐ)系有利于調動醫務人員(yuán)積極性，提升患者就醫體(tǐ)驗及滿意度，推進醫院精細化管理和可持續發展。因此，婦幼保健機構實施基于DIP付費(fèi)模式的醫院績效評價和薪酬分(fēn)配制度改革，構建科學合理的績效考核體(tǐ)系迫在眉睫。
本文以湖北(běi)省黃岡市某婦幼保健院（以下(xià)簡稱H醫院）爲例，介紹醫院搭建DIP付費(fèi)模式下(xià)績效考核體(tǐ)系的過程，以期爲婦幼保健機構績效考核體(tǐ)系建設提供借鑒。
1H醫院績效考核現狀及問題
H醫院是集醫療、保健、預防、計劃生(shēng)育于一(yī)體(tǐ)的三級甲等婦幼保健院，自2005年開(kāi)展績效考核，先後采用按收支結餘分(fēn)配績效工(gōng)資(zī)模式、以目标考核爲主的考核模式、按關鍵績效指标（KPI）模式等，爲醫院不同階段的發展做出了一(yī)定貢獻。
在本次績效考核改革前，H醫院主要采用KPI模式,把績效評估簡化爲對幾個關鍵指标的考核，将員(yuán)工(gōng)的績效與關鍵指标緊密結合。醫院選取的KPI主要以能夠量化的指标爲主，即“讓數據說話(huà)”，能客觀反映重點工(gōng)作質量、工(gōng)作數量和工(gōng)作效率等，主要包括耗占比、藥占比、成本節約率、人均工(gōng)作量增長率、次均費(fèi)用下(xià)降率等指标。
随着婦幼保健機構“國考”和DIP付費(fèi)改革的開(kāi)展,對醫院精細化管理提出更高的要求,KPI模式已不能适應醫院發展的需要。
一(yī)是該模式下(xià)醫院缺乏戰略目标，導緻績效考核缺乏明确的目标導向，績效考核的“指揮棒”作用尚未充分(fēn)發揮。
二是考核指标較爲陳舊(jiù)，主要考核經濟收入相關指标，未根據醫院新發展、新情況和“國考”指标及時更新指标庫，不符合國家醫改及醫院精細化管理的要求。
三是考核模式仍然以科室經濟效益爲導向，沒有考慮DIP付費(fèi)改革的要求，不符合國家對于績效分(fēn)配改革的新要求。
2基于DIP付費(fèi)模式的績效考核體(tǐ)系構建
H醫院結合婦幼保健機構“國考”以及DIP付費(fèi)改革的要求制定新的績效考核方案,構建了包括醫院戰略規劃、基礎數據信息、績效測算、落地督導評估在内的完整工(gōng)作機制。
2.1明确績效考核體(tǐ)系構建的目标
首先,明确醫院戰略目标爲“持續提升醫療質量與安全水平，把醫院建設成爲湖北(běi)省内具有核心競争力的品牌專科醫院”，将醫院戰略目标作爲績效考核目标，醫院績效考核體(tǐ)系圍繞戰略目标制定。同時，依據《國家衛生(shēng)健康委關于印發貫徹2021—2030年中(zhōng)國婦女兒童發展綱要實施方案的通知(zhī)》（國衛婦幼78函〔2022〕56号），結合《婦幼保健機構績效考核操作手冊（2020年版）》中(zhōng)涉及的考核指标以及DIP付費(fèi)改革對醫院醫療質量與成本控制的要求，将醫院戰略目标逐級分(fēn)解至各部門、各科室甚至到員(yuán)工(gōng)個人。最後，建立以醫療質量爲核心，以婦幼保健公益性爲導向的績效考核體(tǐ)系，從資(zī)源效率、費(fèi)用管理、病案質量、醫療服務能力、醫療行爲、醫療質量、組織管理、制度建設和患者滿意度等方面進行考核，做到多勞多得、優績優籌,引導全體(tǐ)醫務人員(yuán)爲實現醫院戰略目标而努力。
2.2明确績效考核組織分(fēn)工(gōng)
構建科學合理的績效考核體(tǐ)系，前提是組建一(yī)支高效的工(gōng)作隊伍，全面負責績效考核工(gōng)作,确保績效考核順利實施。H醫院績效考核工(gōng)作組由績效管理委員(yuán)會負責，績效管理委員(yuán)會由院領導及各大(dà)部常務副部長組成,制定績效考核方案并領導實施工(gōng)作。下(xià)設績效考核管理辦公室，負責績效考核日常統籌協調工(gōng)作。
其中(zhōng)，臨床醫技醫輔考核小(xiǎo)組由黨辦、醫務科、護理部、保健部、院感辦、醫保辦、科教科及病案室等職能部門組成,負責各部門職能内考核方案的制定和實施，并向績效管理辦公室報送相關考核結果。行政後勤考核小(xiǎo)組由院辦負責。财務科、醫保辦和信息科組成基礎數據小(xiǎo)組，負責提供醫院績效考核的基礎數據。質量與安全委員(yuán)會下(xià)設的質量控制辦公室負責收集、整理分(fēn)析績效考核反饋的各類問題，向責任科室下(xià)達整改意見書(shū)，并追蹤整改結果,定期向質量與安全委員(yuán)會彙報。
3績效核算
本文以H醫院臨床醫技科室的績效核算爲例，說明醫院績效核算的實施步驟。臨床醫技科室的績效核算以醫院績效總額爲基礎。醫院績效總額每月由績效考核辦公室根據當月醫院收入情況結合曆史經驗計算得到，即醫院當月可用于發放(fàng)績效的總金額，以此控制人員(yuán)經費(fèi)總量，爲醫院運行發展做好資(zī)金保障。臨床醫技科室的績效發放(fàng)總額是結合科室工(gōng)作量計算門診（含急診）績效和住院績效,再扣減相應成本後得到。
由此,DIP付費(fèi)模式下(xià)H醫院臨床醫技科室績效計算公式爲:
（門診績效+住院績效)×綜合考核得分(fēn)÷100
=∑[門診診療項目(判讀點數+執行點數+護理點數)×點單價×項目服務量]-門診扣減成本+∑(住院科室某病種DIP模拟結算金額-該病種DIP單位扣減成本)±上年同期DIP實際結算金額與模拟結算金額之差]×綜合考核得分(fēn)÷100。
3.1門診績效核算
門診績效由門診工(gōng)作量績效扣減門診成本得到，計算公式爲:
門診績效=門診工(gōng)作量績效-門診扣減成本
=∑[門診診療項目(判讀點數+執行點數+護理點數)×點單價×項目服務量]-[藥品費(fèi)+衛生(shēng)材料費(fèi)+(人員(yuán)經費(fèi)+折舊(jiù)與攤銷+其他運行費(fèi)用)×30%]。
3.1.1門診工(gōng)作量績效核算。門診工(gōng)作量績效核算采用以資(zī)源爲基礎的相對價值率法(RBRVS)。核算過程中(zhōng)，借助第三方軟件系統對門診科室醫務人員(yuán)親自操作的全部診療項目進行梳理，以資(zī)源消耗爲基礎，以相對價值爲尺度，以診療項目爲單位，通過評價醫務人員(yuán)勞動價值、執業成本、操作風險來确定點數。之後，乘以點單價得到該診療項目的RBRVS績效，點單價由當期醫院績效總額統籌計算得到。
3.1.2門診成本核算。爲強化成本管控，幫助科室樹(shù)立成本管理意識，在核算績效時将門診成本按照一(yī)定比例作爲工(gōng)作量績效的扣減項，直接體(tǐ)現科室成本管控的成果。成本管控的重點是科室可控程度較高且在一(yī)定範圍内随業務量增減變動的成本,如試劑、不可單獨收費(fèi)的耗材和低值易耗品等，該部分(fēn)成本按照實際金額計入績效扣減。其他一(yī)些科室不可控的成本，如人力成本、房屋及設備折舊(jiù)和日常運營的必要開(kāi)支等，按照實際金額的30%計入績效扣減，扣減比例可以經醫院績效管理委員(yuán)會根據績效考核與分(fēn)配的需求商(shāng)議後進行調整。
3.2住院績效核算
3.2.1住院工(gōng)作量績效核算。住院績效核算運用DIP績效管理工(gōng)具，可以直接将醫保部門的DIP結算金額作爲住院績效的核算基礎。根據黃岡市醫療保障局和黃岡市衛生(shēng)健康委員(yuán)會發布的《黃岡市DIP付費(fèi)結算細則》(黃醫保發〔2022〕34号)，醫保經辦機構與定點醫療機構按照“基金預撥付、月度預結算、年預清算、年度清算”的方式進行醫療費(fèi)用結算。醫保經辦機構綜合考慮醫療機構的疾病收治、違規行爲以及醫療保險基金的運行情況，向各醫療機構預撥付一(yī)定額度的住院基本醫療保險費(fèi)用月度預結算金額。月度預結算原則上以各三級定點醫療機構前11個月納入DIP結算範圍的病例發生(shēng)的統籌基金按項目付費(fèi)記賬金額爲三級醫療機構的月度預結算金額。由此可知(zhī)，醫院無法及時獲取醫保結算的準确結果,當年的DIP結算明細會延遲到下(xià)一(yī)年才能夠獲取。
爲解決醫保結算明細滞後的問題,H醫院通過與第三方公司研發病種分(fēn)值統計系統，并與電(diàn)子病曆系統的病案首頁做接口，關聯當月出院已結算全部病人病案首頁的病種疾病分(fēn)類與診治方式。按本地區結算規則模拟DIP結算方式，即可得到各病種組合分(fēn)值、每分(fēn)值的結算标準，明确每一(yī)位住院患者的結算金額，各住院科室當月全部住院患者的結算金額相加則得到該科室當月DIP結算金額。爲避免實際結算金額與模拟結算金額差距較大(dà),取模拟結算金額的70%作爲計算當月績效的基礎，該比例（70%）可逐年根據模拟結算的準确度進行調整，年調整次數不超過1次。下(xià)一(yī)年獲取DIP實際結算明細後，計算其與模拟結算的差額，并作爲下(xià)年發放(fàng)績效的增減變動項。
3.2.2住院成本核算。與門診績效一(yī)樣，住院績效也必須考慮成本管控。住院成本主要采用自上而下(xià)法計算的DIP成本，是一(yī)種以核算單元成本爲基礎，假定醫療服務在患者之間平等地分(fēn)配資(zī)源，以總支出爲起點計算DIP成本的計算方法的，比較适合H醫院這類成本核算基礎較薄弱的醫療機構。首先，統計每名住院患者單獨收費(fèi)的藥品和衛生(shēng)材料費(fèi)用，形成其藥耗成本。之後，将住院科室成本剔除所有藥耗成本後以住院床日數作爲分(fēn)配參數分(fēn)攤到每名患者，取每名患者藥耗成本實際金額與分(fēn)攤的其他成本實際金額的30%相加得到每名患者總成本，将每名患者歸入相應DIP病種，每名患者成本累加得到DIP病種扣減總成本,平均後得到DIP病種單位扣減成本。
由此，住院績效計算公式爲:
住院績效=∑（住院科室某病種DIP模拟結算金額一(yī)該病種DIP單位扣減成本）±上年同期DIP實際結算金額與模拟結算金額之差。
實際操作中(zhōng)，住院績效核算需要根據醫院以往績效發放(fàng)金額進行月度住院績效調節，政策施行初期不應與以往情況有太大(dà)波動。同時,應對中(zhōng)醫科、兒童保健科、新生(shēng)兒科等科室适當加大(dà)補貼力度，維護婦幼保健機構公益性,順利完成相關公益保健任務。
4績效考核
臨床醫技科室績效核算完成後，還應從醫療、護理、保健、病案、醫保物(wù)價、院感、科教及醫德醫風等多個維度進行考核。考核由相關職能部門根據管理需要和質量要求以評分(fēn)形式體(tǐ)現，滿分(fēn)爲一(yī)百分(fēn)，不同類型的臨床醫技科室設置不同的考核内容和權重。
H醫院充分(fēn)考慮醫院的戰略規劃、DIP付費(fèi)改革要求、三級婦幼保健機構“國考”各項指标，結合醫院各部門的工(gōng)作内容、工(gōng)作性質、工(gōng)作強度、工(gōng)作技術難度以及風險程度,分(fēn)别由各職能部門選取合适的考核指标，制定考核方案。經由召開(kāi)座談會、科室調研、微信問卷、數據分(fēn)析、科室意見的反饋與彙總等不同方式,全院醫務人員(yuán)參與決策制定，提高績效考核的參與度與執行力。
5建議與讨論
婦幼保健機構績效考核體(tǐ)系既有日常的工(gōng)作量考核，又(yòu)通過綜合目标管理強化考核與保健服務、成本管控、醫療質量、患者滿意度等相關的關鍵環節和診療項目。這些關鍵環節和診療項目是國家對三級婦幼保健機構考核的重點指标，也符合DIP付費(fèi)改革的導向，在構建符合自身特點的婦幼保健機構績效考核體(tǐ)系的過程中(zhōng)，需要關注以下(xià)幾個方面。
5.1确保婦幼保健機構的公益保健服務質量
在構建婦幼保健機構績效考核體(tǐ)系時不能忽略其公益保健職能，應堅持以婦女兒童健康爲中(zhōng)心，以維護婦女兒童健康權益爲目的，爲婦女兒童提供優質的醫療保健服務，提高優生(shēng)優育服務水平,承擔國家保障婦幼兒童健康的公益性保健職能。爲保障公益保健服務質量，提升服務能力，婦幼保健機構應從服務數量、質量以及能力持續提升等方面設立考核指标，引導醫務人員(yuán)關注公益性職能的履行。
5.2加強信息化建設，提升績效考核科學性準确性
DIP是對病種分(fēn)值的打包付費(fèi)，内涵包括病種的診斷、操作,使用的藥品、耗材，及醫療項目組合對病案質量、成本核算、物(wù)流系統、醫院信息系統聯動性提出的新要求，對數據互通和高效反饋形成的挑戰等。婦幼保健機構應借助構建績效考核體(tǐ)系的契機，持續推進、完善與升級信息化。一(yī)方面，打通各系統數據交互通道，實現數據融合;另一(yī)方面，提升數據治理的效率和數據的準确性。同時，通過分(fēn)析績效考核數據和反饋的信息，及時發現醫院管理過程中(zhōng)存在的問題。
5.3及時修正和更新RBRVS點數及點單價
利用RBRVS核算門診績效時确立的點數是醫務人員(yuán)勞動技術價值的直接表現，點數制定的科學與否直接關系着考核體(tǐ)系的準确性和實施效果。婦幼保健機構應結合醫院技術進步情況、醫務人員(yuán)熟練程度以及當地物(wù)價水平變化，定期對RBRVS點數及點單價進行重新評估，及時修正、更新，使考核體(tǐ)系更加科學合理。
5.4提升績效考核指标選取的科學性
績效考核指标選取是績效考核的關鍵。首先，将績效考核指标與醫院戰略目标及國家對婦幼保健機構的相關要求相結合，再逐步分(fēn)解至各部門、各科室甚至員(yuán)工(gōng)個人。其次，醫院運營管理部門應該分(fēn)析醫院的優勢、劣勢、威脅和機遇，對照“國考”和DIP支付的結果,發掘醫院的優勢學科和需要優化改進的方面，以此作爲績效考核指标的制定依據。最後，指标數量不宜過多，數量過多容易弱化考核重點，達不到績效考核效果，也會導緻績效考核無法起到“指揮棒”作用。
5.5DIP成本核算和成本管理是關鍵
DIP付費(fèi)模式實施初期,基于區域内醫療機構曆史費(fèi)用加權确定的DIP支付标準對提高醫保基金使用效率、提升醫院經濟管理能力、合理控制患者醫藥費(fèi)用有利。但是，基于曆史費(fèi)用測算确定的醫保支付價格未能反映醫療服務的成本消耗及醫院運行合理補償，也未能考慮虧損學科發展,一(yī)定程度上忽略了婦幼保健機構的專科特殊性以及公益保健職能。未來婦幼保健機構要進一(yī)步加強DIP成本核算和成本管理工(gōng)作，更加注重内部績效考核激勵機制的完善與成本管理緊密結合,爲醫保部門進一(yī)步完善DIP支付标準的科學性和合理性提供數據支持。
DIP付費(fèi)模式下(xià),績效考核體(tǐ)系構建與實施有賴于醫療機構長期的優化和調整。科學的績效考核體(tǐ)系能夠将醫保支付方式改革的方向與醫院、科室以及醫務人員(yuán)個人目标統一(yī)起來，使得醫院發展目标與職工(gōng)自我(wǒ)價值實現有機結合,調動醫務人員(yuán)的積極性。它不僅是實現醫院戰略目标的工(gōng)具，更是不斷完善醫院可持續發展的工(gōng)具。
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