行業動态
當前位置: 主頁 > 新聞中(zhōng)心 > 行業動态說到病案室，可能有的人腦袋中(zhōng)浮現的是：檔案館的模樣，整排的病例檔案，老舊(jiù)的桌子，帶着老花鏡，滿頭白(bái)發的病案室管理人員(yuán)。
如果你想到這些，說明你OUT啦，都2021年了，現在的病案工(gōng)作已經進入電(diàn)子信息化時代，大(dà)部分(fēn)醫院已經推行EMR。随着三級公立醫院績效考核工(gōng)作的強力推進，病案首頁質量成爲四大(dà)支撐體(tǐ)系之一(yī)，可以說，病案首頁工(gōng)作進入黃金發展期。
病案首頁，是醫務人員(yuán)使用文字、符号、代碼、數字等方式，将患者住院期間相關信息精練彙總在特定的表格中(zhōng)，形成病例數據摘要，可以說病案首頁是濃縮了病案的精華部分(fēn)。
病案首頁内容包括了患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息，按照《住院病案首頁數據質量管理與控制指标》（2016年版）要求，病案首頁中(zhōng)有76項爲必填項目，其中(zhōng)27項爲住院信息、22項爲診療信息、25項爲患者信息、2項爲費(fèi)用信息。
一(yī)是數據錄入和采集。病案首頁的信息可從醫院醫務部、門診部、财務部等部門采集收集，也有大(dà)量信息需要臨床醫師根據病人情況進行填寫。
二是科室質控。病案首頁信息采集填寫完畢後，科室病案首頁質控員(yuán)或者是相關人員(yuán)進行一(yī)級質控。
三是院級質控。病案管理人員(yuán)、編碼人員(yuán)編寫疾病分(fēn)類與手術操作代碼，并根據病案内容，對首頁信息進行院級質控。
病案首頁完成後，信息管理人員(yuán)按照數據傳輸接口标準及時上傳數據，确保病案首頁數據完整、準确。
病案首頁是病例的精華，随着現代化信息技術的不斷發展和基于醫院病案首頁數據的DRGs診斷相關分(fēn)組不斷進步，以病案首頁信息爲核心的病案信息已經成爲醫療服務監管、醫療費(fèi)用控制、醫院精細管理的重要起點。重要性主要談三點：
病案首頁是病人出院後診斷與治療的總結，也是疾病分(fēn)類和醫療統計工(gōng)作的原始資(zī)料，這是病案首頁最開(kāi)始存在的原因。随着信息技術的發展，通過對病案首頁的統計，我(wǒ)們還可以了解該醫院對于某種疾病治療的時間、方法、費(fèi)用，并且可以了解該地區某種疾病的發病率，治愈率和有效治療方法。更加深入的統計，能夠深入探究醫院的整體(tǐ)情況，也可了解不同科室的數據和信息，對科室不同團隊的耗材使用量、術後恢複時間等進行比對分(fēn)析，它越來越成爲了現代醫院管理的一(yī)個重要的工(gōng)具。
病案首頁是DRGs複合醫保付費(fèi)的唯一(yī)信息來源，如果首頁内容填錯特别是填錯了主要診斷，會導緻該例病案不能入組，或者入組錯誤，影響醫保付費(fèi)。
以婦科爲例，患者診斷爲“外(wài)陰惡性腫瘤”，實行“外(wài)陰根治性切除術”，術中(zhōng)發現鱗癌殘存，建議進一(yī)步手術。此後該患者重新入院，行“腹腔鏡下(xià)腹股溝淋巴結根治性切除術”，醫師在填寫主診斷時，填寫了“外(wài)陰惡性腫瘤”而非“淋巴結繼發惡性腫瘤”，導緻該病例與手術不符，未能入組。一(yī)位縱膈腫瘤患者，病案錄入“縱膈病損切除術”，但後經查閱電(diàn)子病例，臨床醫生(shēng)漏填了一(yī)個術式“胸膜粘連松解術”，導緻病例被誤入到EB25，權重僅爲1.59，大(dà)大(dà)降低了醫保支付費(fèi)用。（例子來源于江蘇省腫瘤醫院）
三級公立醫院績效考核指标體(tǐ)系中(zhōng)，55個指标中(zhōng)有24個是關于醫療質量，其中(zhōng)7個指标的數據直接來源于病案首頁，占所有指标的12.7%，占醫療質量指标的29.2%，病案首頁重要性不言而喻。
2019年三級公立醫院績效考核工(gōng)作中(zhōng)，各醫院在病案首頁主要有以下(xià)幾種問題：
國家規定的76項必填項目中(zhōng)，經常有漏填的選項。
比如，出生(shēng)地、身份證号碼漏填，或者是直接填寫不詳、不具體(tǐ)、不正确；工(gōng)作單位及地址、戶口/常住地址範圍過大(dà)、不詳細；電(diàn)話(huà)号碼和郵編漏填的情況比較普遍，或者聯系方式填寫不真實，以至于根據所填信息根本無法聯系到本人，這對于今後随診工(gōng)作、保險理賠及醫療糾紛的處理時确認身份帶來諸多困難；
還有新生(shēng)兒體(tǐ)重信息未填，離(lí)院方式未填、醫生(shēng)未簽字等情況；
在填寫入院方式、入院時情況時，不論是否爲急危重情況，一(yī)概爲“一(yī)般”，造成危重患者數不确切；
造成損傷的外(wài)部原因及引起中(zhōng)毒的物(wù)質，臨床常漏填，使外(wài)傷統計信息不準确。
影響最大(dà)的是主要診斷填寫錯誤。将門診診斷、入院診斷填寫爲主要診斷；沒有将對身體(tǐ)健康危害最大(dà)、花費(fèi)醫療精力最多、住院時間最長的疾病診斷作爲主要診斷，反而根據“慣性思維”填了非主要診斷，影響了整個醫院的CMI值。
比如住院時間天數，部分(fēn)醫院出院時間沒有統一(yī)的規定，醫院存在幾個标準，住院天數與住院/出院時間進行比對，存在邏輯錯誤；比如，女性患者到醫院治療前列腺等，50歲的患者竟然是1990年出生(shēng)等等。
由于臨床醫生(shēng)根據欠缺國際疾病分(fēn)類及手術操作分(fēn)類知(zhī)識，按照臨床習慣書(shū)寫診斷，導緻選錯了主要診斷、主要手術操作編碼，特别是中(zhōng)西醫綜合醫院，中(zhōng)醫辨證十分(fēn)複雜(zá)，臨床醫師或者編碼員(yuán)很難徹底掌握編碼規則，過分(fēn)依賴計算機編碼詞典，很難準确将臨床診斷轉換爲ICD-10疾病代碼和中(zhōng)醫疾病代碼。如某腫瘤專科醫院，乳腺腫瘤患者較多，其中(zhōng)不乏男性患者。編碼人員(yuán)在編碼的時候，把男性乳房惡性腫瘤C50.905編成了适用女性的乳腺惡性腫瘤C50.902，造成了邏輯錯誤，導緻首頁不能上傳。
主要從三個 “不”來進行分(fēn)析：
部分(fēn)醫院領導可對病案首頁工(gōng)作認識不夠，對此項工(gōng)作不太重視，以緻醫院沒有專門病案首頁質控人員(yuán)，無質控小(xiǎo)組、更無質控流程和質控規章制度，更别提對病案首頁質量進行全院評比。
用一(yī)句流行的網絡語言來表達實際操作的心情：有一(yī)種錯誤叫缺乏責任心，有一(yī)種能力叫什麽都不懂。
臨床醫生(shēng)這方面，由于工(gōng)作量大(dà)、臨床任務重，有重手術診療輕病案書(shū)寫的習慣，并且病案首頁錄入的主力軍是低年資(zī)臨床醫師，病案首頁錄入在學校未進行專業培訓，入院後也無系統了解，僅僅是上級醫師的帶教，以至于有時沒掌握正确的填寫規則，在錯誤的路上越走越遠。
編碼員(yuán)這塊，我(wǒ)國病案編碼人員(yuán)數量少，接受專業培訓的更是少之又(yòu)少，以某市級三甲醫院爲例，一(yī)年住院病例超8萬例，而編碼人員(yuán)僅爲4人，等于一(yī)個編碼人員(yuán)月工(gōng)作量爲1700份，特别是醫保付費(fèi)方式改變後，病案首頁的質量必須不斷提高，編碼人員(yuán)的工(gōng)作量和壓力将倍增。（題外(wài)話(huà)，随着醫保複合付費(fèi)方式的推行，醫療信息專業的學生(shēng)将供不應求）
一(yī)是EMR系統不穩定，經常有癱瘓、不聽(tīng)使喚的時候；
二是部分(fēn)醫院EMR和HIS系統數據沒有共享，許多數據需要臨床醫生(shēng)或者是護士再次錄入，特别首頁中(zhōng)的病理結果（必填項目），很多病人出院後病理結果仍未得出，也無法通過病理檢測編号自動上傳結果，導緻首頁中(zhōng)此項長期漏填。
三是系統無法自動糾錯、自動填入和缺項提示等功能，比如新生(shēng)兒體(tǐ)重要求精确到10g，當錄入爲3.6時，系統需自動提示錯誤；當錄入地址時，就自動填入郵編（話(huà)說，快遞如此發達的現在，郵編這個項目可以爲選填而非必填了），當錄入身份證号碼時，就自動計算患者年齡，這些能夠讓機器做的事情，就不必再增加醫護人員(yuán)的工(gōng)作量了。必填項目沒填（非空上傳）的時候，首頁無法上傳，這個功能很簡單，但是可以大(dà)大(dà)降低病案首頁的漏填率。
探究從三個層次進行探究和讨論：
1、醫院領導要認識到病案首頁的重要性，深刻的了解病案首頁的作用，成立院級的病案首頁管理委員(yuán)會，在院級層面讨論年度病案首頁工(gōng)作要點、培訓計劃等重要事項，并要求科室也成立相應的管理小(xiǎo)組；
2、将病案首頁質量專項納入醫院質量管理考核方案，定期開(kāi)展質評活動，結果全院公示，并與科室績效考核挂鈎，做到獎優罰劣。
3、補充專職編碼員(yuán)、病案統計人員(yuán)。
4、推動醫院MER系統功能升級，推動系統能夠自動調用數據、非空上傳、邏輯效驗以及與各個平台互聯互通，信息共享。
重點在培訓和開(kāi)展質評。培訓要注意共性與個性兼顧。一(yī)方面，針對病案首頁填寫規則，對信息采集各個環節和所有涉及人員(yuán)進行培訓，重點将低年資(zī)醫師、新入職人員(yuán)納入重點培訓對象，開(kāi)展系統培訓，講透病案首頁填寫規則，普及國際疾病分(fēn)類與手術操作分(fēn)類知(zhī)識；另一(yī)方面，對臨床科室病案首頁質量進行專題評估，根據科室特點，有針對性的開(kāi)展專題培訓，解決個性問題。質評重點在實時聯系和定期評價，在編碼過程中(zhōng)，發現臨床科室的問題，及時反饋和溝通；根據院級安排，堅持不懈的抓好病案首頁質量評定和評比工(gōng)作。
按照PDCA循環，依據《住院病案首頁數據質量管理與控制指标》（2016年版）要求，由科主任、護士長、内審員(yuán)組成科室病案質控小(xiǎo)組，負責傳達病案工(gōng)作相關精神，督促按時準确書(shū)寫病案首頁，組織科室病案質控會議，評價首頁質量，找出解決方法。
病案首頁是DRGs複合醫保付費(fèi)的唯一(yī)信息來源，如果首頁内容填錯特别是填錯了主要診斷，會導緻該例病案不能入組，或者入組錯誤，影響醫保付費(fèi)。
掃一(yī)掃關注